佛山順德的譚女士不幸確診患上癌癥，正當(dāng)她打算向保險公司申請重大疾病險賠付的時候卻被拒賠了，保險公司指出，譚女士在投保時未如實(shí)告知自己曾患過的一種叫“血管性血友病”的病史。未如實(shí)告知自己曾患的病史是“重大過失未告知”還是“故意未告知”?是否應(yīng)該影響她的理賠?如果購買保險時未告知自己病史是否有“追溯期”?就這些問題，廣州日報(bào)全媒體記者采訪審理此案的法官和保險公司業(yè)內(nèi)人士進(jìn)行求證。

　　焦點(diǎn)： 未如實(shí)告知病史?保險公司拒賠

　　2017年3月1日，譚女士的工作單位在某保險公司投保了一份《重大疾病保險》，該保險合同約定，被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患該合同所定義的重大疾病，保險公司按合同項(xiàng)上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對該合同解除或部分解除前發(fā)生的保險事故，保險公司對該合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。在投保前，譚女士沒有告知保險公司自己曾因血友病住院。

　　2018年6月，譚女士身體不適，后到醫(yī)院接受住院治療，入院時初步診斷為：乳腺良性腫瘤。出院診斷為：乳腺惡性腫瘤。后譚女士向保險公司提出理賠申請，要求保險公司按保險合同給付重大疾病保險金。

　　2018年7月20日，保險公司的上級公司出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為譚女士未如實(shí)告知既往有因血管性血友病住院的情況(2002年11月份住院治療)，未履行如實(shí)告知義務(wù)，根據(jù)保險法第十六條及保險合同條款的約定，通知原告解除保險合同，并不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　　觀點(diǎn)對碰：

　　當(dāng)事人： 此前疾病和患癌無因果關(guān)系

　　由于雙方未就該保險賠付達(dá)成一致意見，譚女士一紙?jiān)V狀將保險公司告上了法庭。譚女士稱，自己在2002年11月因血管性血友病住院治療，但疾病已治愈多年，與患癌并無因果關(guān)系。其即使是未告知，也僅是由于重大過失未告知，并非故意未告知。

　　根據(jù)保險法及保險合同規(guī)定，“投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)�！弊T女士認(rèn)為在投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，15年前因血管性血友病住院治療與乳腺惡性腫瘤的發(fā)生并無關(guān)系，保險公司不應(yīng)因此拒絕給付保險金。

　　公司： 未如實(shí)告知影響承保決定

　　“在投保前在網(wǎng)上系統(tǒng)填寫的告知書中，在血液系統(tǒng)疾病的詢問項(xiàng)后，譚女士選了沒有患過的選項(xiàng)�！北桓姹ｋU公司并不認(rèn)同原告譚女士的說法。保險公司辯稱，保險公司在訂立保險合同前，就原告譚女士的有關(guān)情況提出了詢問，原告譚女士未履行如實(shí)告知義務(wù)，原告的未如實(shí)告知行為足以影響保險公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率。

　　順德法院經(jīng)審理查明，2002年11月15日，譚女士到順德倫教醫(yī)院治療，病案首頁及出院記錄均反映其他診斷為“假性血友病”。2002年11月17日，原告曾到南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院治療，于11月20日出院，出院診斷為“血管性血友病”，治療結(jié)果為治愈。

　　求證： 未告知病史是否應(yīng)影響理賠?

　　順德法院經(jīng)審理后認(rèn)為，原告所在公司作為投保人為原告在被告處投保人身保險，被告予以承保，雙方之間成立人身保險合同關(guān)系。案涉保險合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，沒有違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性效力規(guī)定，應(yīng)依法認(rèn)定合法有效，對雙方均具約束力。

　　法官稱，據(jù)保險公司提供的原告譚女士病歷反映，譚女士曾患有“假性血友病”或“血管性血友病”，且經(jīng)醫(yī)治醫(yī)院確診治療結(jié)果為治愈。而保險公司主張的血友病為“終生性疾病”，譚女士作為非專業(yè)醫(yī)療人員，在沒有正確指引下，并不一定能正確認(rèn)定“假性血友病”或“血管性血友病”與被告詢問的“血友病”是否屬同一種疾病。

　　法院了解到，在2018年6月3日，譚女士到醫(yī)院治療期間，現(xiàn)有醫(yī)療記錄并沒有反映原告曾告知醫(yī)院其曾患有“血友病”，在進(jìn)行手術(shù)治療中，亦沒有反映需注意“血友病”史，醫(yī)療記錄中更沒有反映治療中檢查出原告仍患有“血友病”。

　　據(jù)介紹，“血友病”是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，凝血功能障礙對進(jìn)行手術(shù)治療存在影響，若譚女士明知自己患有“血友病”，為保障其生命安全，應(yīng)在手術(shù)前向醫(yī)院陳述。由此可見，譚女士未向被告反映其曾患“假性血友病”或“血管性血友病”，并非故意或重大過失。

　　審理此案的法官表示，譚女士于2002年11月20日出院時已治愈“血管性血友病”，在原告于2017年投保時，已長達(dá)15年。并無證據(jù)反映此后該病再次發(fā)生且需治療。對于已治愈的疾病，無證據(jù)反映足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率。

　　業(yè)內(nèi)： 對“如實(shí)告知”定義多存在誤導(dǎo)

　　記者了解到，對于如何才算是盡到如實(shí)告知義務(wù)，目前的購保人多數(shù)仍不清楚�！昂芏啾ｋU中介曾私下跟我們講，如果你購買保險兩年內(nèi)沒有發(fā)病，即使沒有告知之前一些病史，兩年后保險公司一般就不會追究了。”曾購買過保險的市民馮女士稱。那么這一兩年的追溯期限一說是否為真?

　　“其實(shí)這是不負(fù)責(zé)任的誤導(dǎo)銷售�！币患彝赓Y保險機(jī)構(gòu)的資深保險從業(yè)人員指出，作為理賠人員，一般所指的“兩年后不要緊”依據(jù)是合同中兩年后，保險公司不得取消合同，不過，不取消合同并不等于要賠付。華夏人壽佛山分公司保險顧問也表示，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

　　記者了解到，當(dāng)前佛山業(yè)內(nèi)公司在投保時都是基于誠信原則，通常問卷會問住院、手術(shù)、大病病史等，這些內(nèi)容沒有時間限制，都要求告知。如客戶對保險公司提出的詢問未全面、真實(shí)、客觀回答，或者故意隱瞞、不作回答，則視為未履行如實(shí)告知義務(wù)。

　　“是否違背了這一條款，通常只有理賠進(jìn)行調(diào)查的時候才會發(fā)現(xiàn)。”保險業(yè)內(nèi)人士稱，特別是惡意隱瞞病史的，時隔多年后如果被保險公司知道，照樣會被拒保。但如果未告知的內(nèi)容，對承保或加費(fèi)的影響不大，再加上和這次保險事故沒有直接的因果關(guān)系，保險公司則有可能理賠;反之，如果未告知內(nèi)容和保險事故直接相關(guān)，那么很可能會遇到拒賠并解除合同的情況。

　　因此保險業(yè)內(nèi)人士建議，如果有已經(jīng)治愈多年的病史，投保時仍然需要提供相關(guān)資料告知保險公司，公司會就客戶身體情況作出核定，出具正常承保、責(zé)任除外或者加費(fèi)的核保結(jié)論，才能夠避免后續(xù)理賠帶來不必要的糾紛。

　　判決： 保險公司需賠付30萬元

　　最終，該案審理后獲宣判。順德法院法官表示，被告以投保時未如實(shí)告知為由解除保險合同，缺乏依據(jù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其作出的《理賠決定通知書》不發(fā)生解除合同的效力。在被告依合約定完成保險金賠付義務(wù)前，被告應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行與原告簽訂的《終身重大疾病保險》。

　　保險合同約定，被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的重大疾病，被告按合同項(xiàng)上該被保險人名下的保險金額向該被保險人的重大疾病受益人給付重大疾病保險金。

　　現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療記錄均反映原告在投保后初次確診罹患“乳腺惡性腫瘤”。依據(jù)合同約定，保險事故已發(fā)生，保險金賠付條件已成就。據(jù)此，順德法院作出判決，被告應(yīng)向原告賠付重大疾病保險金30萬元。